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還在等待期間,卻疑似懷孕了,保險會理賠嗎?
分類位置:理賠區-理賠知識 / 分娩理賠



還在等待期間,卻疑似懷孕了,保險會理賠嗎?

案例:
陳小姐於6月1日完成醫療險要保書的填寫,並交付信用卡授權書,6月19日因雙支氣管性肺炎,急診後辦理住院,住院4天自負額共6459元,6月30日將診斷書與收據交給業務員欲申請理賠,沒想到保險公司最後以"在等待期間發生的疾病",婉拒陳小姐此次的保險申請,這樣合理嗎?

 

條款:
等待期間:本險所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生之疾病。


說明:
等待期就像路口紅綠燈的號誌,當紅燈亮起時車輛要停下來等待,等綠燈亮起的讀秒時間,就像醫療險的等待期。

等待期也叫做觀察期
或免責期,等待期的設置,最主要是為了防止被保險人的帶病投保,我們知道,保險的原理是利用了風險共同承擔的原則,簡單的說,就是保險公司將大家的錢集合成一筆巨大的保險基金,這筆基金用於賠付那些在保險期間發生風險的保戶

因這筆基金的錢,是所有保戶的錢
,為符合大家的利益,就必須有一個公平的原則,也就是說保險的條款不能偏袒任何一個客戶,為了防止已經患有疾病的客戶投保而破壞了公平原則,也為了避免投保人逆選擇的道德風險,醫療險就設置了一個等待的觀察期,以保護廣大投保人的利益。

所以保險公司婉拒了陳小姐的理賠申請是合理的。

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可能融通,可能不能融通!

Q:同前文,我們知道等待期間發生的疾病,保險公司是不用理賠的,但若還在等待期間,卻發現疑似懷孕了,想請問過了等待期後,若因懷孕相關疾病、必要的剖婦產而需住院進行相關診療,醫療險會賠嗎?
A:根據保險法第127條,保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況中者,保險人對是項疾病或分娩,不負給付保險金額之責任。所以,原則上是不會賠的,但有些保險公司對於疑似懷孕的情形,在一定的時間內,有一定程度的開放,如~

1.契約成立時,懷孕未達14天,有些保險公司則是21天

2.若需安胎,理賠天數最高10天

3.因這屬於非條款內的約定,所以,今天可能可以融通理賠,但明天可能就不行,因此,資訊僅供參考,為避免可能的理賠爭議,提前規劃還是比較安全的。

與懷孕相關的理賠,以下列3大項為主: 

(一)懷孕相關疾病:
1.子宮外孕。
2.葡萄胎。
3.前置胎盤。
4.胎盤早期剝離。
5.產後大出血。
6.子癲前症。
7.子癇症。
8.萎縮性胚胎。
9.胎兒染色體異常之手術。

(二)因醫療行為所必要之流產,包含:
1.因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳染性疾病或精神疾病。
2.因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙優生之遺傳性疾病。
3.有醫學上理由,足以認定懷孕或分娩有招致生命危險或危害身體或精神健康。
4.有醫學上理由,足以認定胎兒有畸型發育之虞。
5.因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相姦而受孕者。


(三)醫療行為必要之剖腹產,並符合下列情況者:

1.產程遲滯:已進行充足引產,但第一產程之潛伏期過長(經產婦超過14小時、初產婦超過20小時),或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張,或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。

2.胎兒窘迫,係指下列情形之一者:
a.在子宮無收縮情況下,胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者,或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。
b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

3.胎頭骨盆不對稱係指下列情形之一者:
a.胎頭過大(胎兒頭圍37公分以上)。
b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰(胎兒體重4000公克以上)。
c.骨盆變形、狹窄(骨盆內口10公分以下或中骨盆 9.5公分以下)並經骨盆腔攝影確定者。
d.骨盆腔腫瘤(包括子宮下段之腫瘤,子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤)致影響生產者。

4.胎位不正。

5.多胞胎。

6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時。

7.兩次(含)以上的死產(懷孕24周以上,胎兒體重560公克以上)。

8.分娩相關疾病:
a.前置胎盤。
b.子癲前症及子癇症。
c.胎盤早期剝離。
d.早期破水超過24小時合併感染現象。
e.母體心肺疾病:
(a)嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。
(b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病,並附診斷證明。
(c)嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷證明。

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